ホワイトニング予約・問診表

歯の色が気になる
ホワイトニングをして欲しい
歯のクリーニングをして欲しい
たばこのヤニや茶渋が気になる
歯ぐきの色が気になる
歯ぐきがはれている
歯ぐきから出血している
口臭が気になる
朝、口の中が気持ち悪い感じがする
歯並びが気になる
歯石を取って欲しい
歯が痛い
歯が動くような感じがする
歯がしみる（冷たいもの・熱いもの・甘いもの・呼吸時など
むし歯がある
つめたもの、かぶせたものがはずれた
義歯が合わない
むし歯・歯周病の予防をして欲しい
ブラッシング指導を受けてみたい
その他 （）

風邪をひいている
寝不足気味である
現在、妊娠中または妊娠の可能性がある
授乳中である
けがや他の疾患で通院中である （病名：）
常用薬がある （薬名： ）
知覚過敏がある、知覚過敏といわれたことがある
本人又は家族にアレルギーがある （アレルギー種類：）
麻酔が効きにくいと言われたことがある
虫歯になりやすい気がする
歯を食いしばったり、歯ぎしりするほう
どちらかというと、気が弱いかもしれない
どちらかといえば、神経質なほう
きちんと説明されないと不安を覚える
あまり細かいことを言われると、かえって不安になる

インターネットで
ホテル・結婚式場で
雑誌を見て
ご紹介で
広告を見て
たまたま通りかかって
その他 （）