治療予約・予診表

完全予約制です。

ご来院の際はご予約いただきますとお待たせすることがありません。

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治療
義歯
歯の掃除
歯列矯正

歯が痛い
歯ぐきが痛い
歯が動く
はれた
歯ぐきから血が出る

今日から
昨夜から
日前から

痛んだり、やんだり
ズキズキ痛い
かむと痛い
重苦しく痛い
冷たいものにしみる
熱いものにしみる
甘いものにしみる

気になる
気にならない

なかった
血が止まりにくい
熱が出た
麻酔がききにくい
脳貧血

普通
よくない
疲れやすい
妊娠中
便通（よい）
便通（悪い）

正常
高い
低い
わからない

アレルギー（麻酔薬）
アレルギー（抗生物質）
アレルギー（ピリン系薬剤）
アレルギー（その他の薬品）
ぜんそく
しっしん
じんましん

飲んでいない
ビタミン剤
栄養剤
ホルモン剤
その他（）

心臓
腎臓
肝臓
糖尿
耳
のど
その他（）

悪いところは全部なおしたい
今回は応急処置だけ

最も良い材料で完全になおしたい
健康保険は使用しない
なるべく健康保険で、重点的には多少の費用をかけてよい
健康保険の範囲でなおしたい

だいたい計画を知りたい
まかせる

概算を知りたい
その必要は無い

午前（時頃）
午後（時頃）
何時でも良い