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治療予約・予診表

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ご希望する連絡方法 ※	電話メール
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来院された理由	治療義歯歯の掃除歯列矯正
どこが痛みますか	歯が痛い歯ぐきが痛い歯が動くはれた歯ぐきから血が出る
いつから痛みますか	今日から昨日から一昨日からそれ以前から
痛み方は	痛んだり、やんだりズキズキ痛いかむと痛い重苦しく痛い冷たいものにしみる熱いものにしみる甘いものにしみる
歯や歯ぐきの色	気になる気にならない
歯を抜いたときの異常	なかった血が止まりにくい熱が出た麻酔がききにくい脳貧血
全身の健康状態は	普通よくない疲れやすい妊娠中便通(よい) 便通(悪い)
血圧は	正常高い低いわからない
あなたの体質は	アレルギー(麻酔薬) アレルギー(抗生物質) アレルギー(ピリン系薬剤) アレルギー(その他の薬品) ぜんそくしっしんじんましん
最近どんな薬品をおのみですか	飲んでいないビタミン剤栄養剤ホルモン剤
今までにかかった病気	心臓腎臓肝臓糖尿耳のど
この機会に	悪いところは全部なおしたい今回は応急処置だけ
診療についてのご希望は	最も良い材料で完全になおしたい健康保険は使用しないなるべく健康保険で、重点的には多少の費用をかけてよい健康保険の範囲でなおしたい
治療計画について	だいたい計画を知りたいまかせる
治療費について	概算を知りたいその必要は無い
都合の良い時間は	午前午後何時でも良い