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ホワイトニング予約・問診表

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どうなさいましたか?	歯の色が気になるホワイトニングをして欲しい歯のクリーニングをして欲しいたばこのヤニや茶渋が気になる歯ぐきの色が気になる歯ぐきがはれている歯ぐきから出血している口臭が気になる朝、口の中が気持ち悪い感じがする歯並びが気になる歯石を取って欲しい歯が痛い歯が動くような感じがする歯がしみる(冷たいもの・熱いもの・甘いもの・呼吸時などむし歯があるつめたもの、かぶせたものがはずれた義歯が合わないむし歯・歯周病の予防をして欲しいブラッシング指導を受けてみたい
現在のお体のコンディションをお答えください	風邪をひいている寝不足気味である現在、妊娠中または妊娠の可能性がある授乳中であるけがや他の疾患で通院中である常用薬がある知覚過敏がある、知覚過敏といわれたことがある本人又は家族にアレルギーがある麻酔が効きにくいと言われたことがある虫歯になりやすい気がする歯を食いしばったり、歯ぎしりするほうどちらかというと、気が弱いかもしれないどちらかといえば、神経質なほうきちんと説明されないと不安を覚えあまり細かいことを言われると、かえって不安になる
メイクユーホワイトは、どちらでお知りになりましたか?	インターネットでホテル・結婚式場で雑誌を見てご紹介で広告を見てたまたま通りかかって